Déficit de Vitamina B12
Autor: Dra. Carola Saure
Médica Pediatra Especialista en Nutrición
La vitamina B12 (cobalamina) es una vitamina soluble en agua que se encuentra principalmente en productos animales como carnes rojas y aves, lácteos y huevos. En pacientes sanos, la vitamina B12 de la dieta se une a una proteína llamada factor R, que es secretada por las glándulas salivales.
Una vez que el complejo llega al intestino delgado, las enzimas pancreáticas separan la B12 del factor R, lo que le permite unirse a una glicoproteína llamada factor intrínseco, que es secretada por las células parietales gástricas. El complejo recién formado de B12 y factor intrínseco puede unirse a los receptores del íleon, lo que permite la absorción de B12.
Una vez absorbida, la B12 participa en vías metabólicas importantes tanto en funciones neurológicas como hematológicas, utilizándose como cofactor de las enzimas que participan en la síntesis de ADN, ácidos grasos y mielina. Como resultado, la deficiencia de B12 puede provocar síntomas hematológicos y neurológicos. La B12 en exceso se almacena en el hígado; sin embargo, en los casos en los que no se puede absorber durante un período prolongado (por ejemplo: insuficiencia dietética, malabsorción, falta de factor intrínseco), las reservas hepáticas se agotan y se produce déficit.
LA DEFICIENCIA DE VITAMINA B12 TIENE 3 ETIOLOGÍAS PRINCIPALES:
1. Autoinmune: la anemia perniciosa es una afección autoinmune en la que se producen anticuerpos contra el factor intrínseco. Los anticuerpos anti-factor intrínseco se unen e inhiben los efectos del factor intrínseco, lo que hace que la B12 no sea absorbida por el íleon terminal.
2. Malabsorción: las células parietales del estómago producen factor intrínseco; por lo tanto, cualquier paciente con antecedentes de cirugía de bypass gástrico puede estar en riesgo de desarrollar una deficiencia de B12 porque su nueva vía alimentaria pasa por alto el sitio de producción del factor intrínseco. En pacientes con producción normal de factor intrínseco, cualquier daño al íleon terminal, como la resección quirúrgica debido a la enfermedad de Crohn, afectará la absorción de B12 y conducirá a una deficiencia. Otras causas de afectación de la absorción son inflamación de la enfermedad celíaca o parasitosis intestinales severas.
3. Insuficiencia dietética: La vitamina B12 se almacena en el hígado; sin embargo, los pacientes que han seguido una dieta vegana o tienen un consumo muy limitado de productos animales, pueden desarrollar una deficiencia de B12 debido a la falta de ingesta dietética.
En pediatría es fundamental tener en cuenta la dieta materna en el embarazo y en el periodo de lactancia exclusiva, ya que el déficit se hace notorio en el bebé durante los primeros meses de vida. También es fundamental la calidad de alimentación complementaria. La adecuada ingesta y absorción de B12 durante el embarazo y la lactancia son factores protectores más relevantes que el estado de los depósitos maternos.
La epidemiología de la deficiencia de vitamina B12 varía según la etiología. En la población general, algunos estudios han demostrado que entre los pacientes con anemia, aproximadamente del 1% al 2% se debe a la deficiencia de B12. Otros estudios han demostrado que entre los pacientes con macrocitosis clínica (definida como un Volumen Corpuscular Medio > 100), entre el 18% y el 20% se debió a deficiencia de B12.
La deficiencia de B12 se manifiesta en órganos con recambio celular elevado, como la médula ósea, que regula la eritropoyesis y el sistema nervioso, en el cual afecta la reparación de axones y la síntesis de mielina y neurotransmisores.
La vitamina B12 es un cofactor de la enzima metionina sintetasa, que se utiliza en la conversión de homocisteína en metionina. Como subproducto de esta reacción, el metil-THF se convierte en THF, que se convierte en productos intermedios utilizados en la síntesis de bases pirimidínicas del ADN.
En la deficiencia de B12, la homocisteína no se puede convertir en metionina y, por lo tanto, el metil-Tetrahidrofolico (metil- THF) no se puede convertir en THF. Como resultado, los niveles de homocisteína se acumulan y no se pueden formar bases de pirimidina, lo que ralentiza la síntesis de ADN y causa anemia megaloblástica. La anemia luego conduce a síntomas como fatiga y palidez que se observan comúnmente en pacientes con deficiencia de B12. La síntesis de ADN alterada causa problemas para otras líneas celulares que proliferan rápidamente, como los polimorfonucleares, por tanto, la deficiencia de B12 resulta característicamente en la formación de neutrófilos hipersegmentados.
En casos más graves, el proceso de la enfermedad puede progresar hasta involucrar al sistema nervioso (con convulsiones, déficit cognitivo, perdida de pautas madurativas, etc). La deficiencia de B12 no es, por lo general, sospechada por el pediatra en lactantes previamente sanos con síntomas neurológicos, ya que las manifestaciones iniciales son muy inespecíficas, como: apatía, rechazo del alimento y pérdida de pautas madurativas. La anamnesis nutricional es fundamental para detectar riesgo de déficit de esta vitamina en lactantes.
El diagnóstico de la deficiencia de B12 es complejo y existe controversia sobre cuál es el método más sensible y específico. La medición de vitamina B12 plasmática tiene falsos positivos, además de no estar muy claro si el punto de corte de 200 pg/ml es correcto para diagnosticar deficiencia. El dosaje de Ácido metilmalonico (AMM) en orina tiene alta sensibilidad y bajo costo, pero no está disponible en todos los laboratorios.
Como conclusión, si la anamnesis y la clínica sugieren déficit de B12, debe realizarse el dosaje de B12 a la madre y al niño, y AMM en orina al niño, dado que la medición de vitamina B12 puede dar falsos positivos. Después de una confirmación de deficiencia de B12, se debe abordar la etiología.
El tratamiento de la deficiencia de vitamina B12 implica la repleción de depósitos con B12. Sin embargo, dependiendo de la etiología de la deficiencia, la duración y la vía de tratamiento varían. En pacientes con deficiencia de factor intrínseco, ya sea por anemia perniciosa o cirugía de bypass gástrico, se recomienda una dosis parenteral de B12, ya que la B12 oral no se absorberá por completo debido a la falta de factor intrínseco. Se recomienda una dosis de 1000 mcg de B12 por vía intramuscular una vez al mes. En pacientes recién diagnosticados se administran 1000 mcg de B12 por vía intramuscular una vez a la semana durante cuatro semanas para reponer las reservas antes de cambiar a una dosis mensual. Los estudios han demostrado que en dosis lo suficientemente altas como para saturar completamente los receptores B12 intestinales, la B12 oral también es eficaz, a pesar de la falta de factor intrínseco. Es fundamental para el pediatra, pensar en déficit de vitamina B12 cuando hay factores de riesgo o síntomas compatibles y solicitar su dosaje para hacer diagnóstico o para suplementar en forma adecuada antes del déficit, ya que muchas veces los síntomas (como el daño neurológico severo) no revierten en forma completa.
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